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圖： https://stocksnap.io/photo/pills-medicine-1ZOMOXPNDS

如果生活方式的措施在約12個月後仍未取得可接受的效果，則可以考慮輔助藥物治療。根據現行指南，對於 BMI ≥30 kg/m² 的患者或 BMI ≥27 kg/m² 且有體重相關合併症的患者，應考慮使用核准用於體重管理的藥物。

在這種情況下，最初的選擇可能是 GLP-1 促效劑liraglutide或脂肪酶抑制劑orlistat。在某些病例中，可能優先考慮使用bupropion/naltrexone組合。關於在美國已獲批准的phentermine及其與topiramate的組合，這些藥物尚未在歐洲獲得批准，因此這裡僅作簡要討論。

 

liraglutide是一種 GLP-1 促效劑，最初於 2010 年獲準用於治療第 2 型糖尿病，劑量為皮下 1.8 mg。早期觀察結果表明，liraglutide還可以降低食慾並增強飽足感，這可能是透過對中樞神經系統的影響。早期實驗研究，liraglutide對下丘腦弓狀核產生影響，模擬身體分泌的GLP-1。這些發現促成了liraglutide用於治療肥胖症的開發。針對肥胖患者進行的 20 週試驗，liraglutide治療導致體重減輕高達 4.4 公斤，而安慰劑則為 3.0 公斤。在隨後的一項 3 期試驗中，超重/肥胖患者隨機接受liraglutide（3.0 mg皮下注射）或安慰劑治療，持續一年。liraglutide組體重平均減少 8.0%，而安慰劑治療組體重平均減少 2.6%。此外，對於糖尿病前期患者，liraglutide治療比安慰劑具有更顯著的減重效果，3 年後追蹤的治療差異估計為 -4.3%。此外，使用liraglutide後，糖尿病前期患者的第 2 型糖尿病發病時間顯著延長。

 

為了比較非糖尿病超重患者在平均減重 6% 後透過限制能量飲食維持體重的情況，研究對像被隨機分配接受liraglutide (每日 3.0 mg) 或安慰劑治療。在此維持期內，liraglutide組的體重減輕率為 6.2%，而安慰劑組的體重減輕率為 0.2%。liraglutide的副作用可能是噁心、嘔吐和腹瀉，這種藥物的缺點是必須每天皮下注射。最近開發的具有類似效果的藥物semaglutide可以透過每週注射給藥。最近對肥胖患者進行的一項為期 68 週的安慰劑對照試驗發現，使用semaglutide治療（每週 2.8 mg）的患者體重減輕了 14.9%，而使用安慰劑的患者體重減輕了 2.4%，而另一項具有類似設計的研究發現，使用semaglutide的患者體重減輕了 16%，而安慰劑減輕了 7%。口服semaglutide的療效正在研究中，尚未被批准用於臨床治療肥胖症，但用於治療第 2 型糖尿病。

 

Orlistat是一種胰臟脂肪酶抑制劑，可減少腸道對脂肪的吸收約三分之一。劑量為 120 mg x 3 p.o.服用 12 個月後，患者體重減輕約 8%，而服用安慰劑的患者體重減輕約 5%。低劑量的Orlistat（60 mg x 3）被批准無需處方使用，但減肥效果會稍差一些。Orlistat的作用機制可能不僅涉及減少脂肪吸收，而且還涉及增加餐後 GLP-1 的分泌，從而透過腸到腦的信號傳遞飽足感。因此，Orlistat促進未吸收的脂肪流向遠端腸道，因為該腸道中含有豐富L細胞，能產生 GLP-1。Orlistat已被批准用於12歲及以上肥胖青少年的體重管理。Orlistat的不良反應是腹瀉、排便頻繁和大便失禁。當與Orlistat治療合併使用時，建議低脂飲食受試者補充脂溶性維生素，特別是維生素 D3。

 

Bupropion是一種去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑，用於治療憂鬱症。它能活化阿片黑皮質素原 (POMC)，這是一種透過影響下視丘功能來降低食慾的神經胜肽。可能是 POMC 酶促裂解產生的 α-黑色素細胞刺激激素對食物攝取量有影響，研究表明，Bupropion可顯著促進肥胖個體減肥。

與鴉片類拮抗劑naltrexone結合後，它已被證明可以緩解上癮性暴飲暴食。naltrexone單一療法已用於治療鴉片類藥物和酗酒。

naltrexone可抑制大麻素-1受體活化引起的β-內啡肽的食慾增強作用，並且據觀察，它可以減少肥胖和暴飲暴食者對食物的渴望。bupropion與naltrexone合併使用具有抑制食慾的協同作用。這可能是因為添加naltrexone可以增強bupropion誘導的 POM活化，從而增強其抑制食慾的作用。

在為期 24 週的試驗中，bupropion與低劑量naltrexone合併使用與bupropion單一療法相比，體重減輕效果更為明顯。在一項 3 期研究中，bupropion（360 毫克/天）與naltrexone（32 毫克/天）合併使用導致體重減輕約 6%，而安慰劑組體重減輕約 1%。有人表示擔憂，因為與安慰劑相比，這種治療會導致收縮壓和舒張壓平均升高約 3 mmHg。然而，在後續研究中，接受積極治療的患者和接受安慰劑治療的患者在心血管方面沒有差異，儘管該研究是在相當短的時間內進行的，因此無法進行長期影響的分析。naltrexone/ bupropion組合的副作用除了頭痛、失眠和焦慮外，還包括便秘和口乾。

 

phentermine是安非他命的類似物。它在美國被批准用於醫療，但僅限於最多 12 週的短期使用。由於其藥理學性質與安非他命相似，因此在歐洲未獲批准。一項統合分析估計，使用phentermine（30 毫克/天）治療約 3 個月可使平均體重減輕約 3 公斤（相對於安慰劑）。phentermine的副作用包括口乾和便秘，在某些情況下還會出現煩躁和失眠。

低劑量phentermine與低劑量topiramate的組合已被研究用於治療肥胖症，其中大多數研究是在美國進行的。根據最初報導，topiramate單一療法可導致體重明顯減輕，但使用有效劑量時存在風險，包括嚴重的精神不良反應，因此不允許進一步開發此單一療法用於臨床。然而，當將低劑量的topiramate（100 毫克/天）與低劑量的phentermine（15 毫克/天）結合時，與安慰劑相比，6 個月的治療可導致熱量攝取減少和體重大幅減輕。然而，這種組合也經常引起感覺異常等不良反應，以及較少發生的認知功能障礙和精神事件，這解釋了歐盟FDA拒絕在歐盟國家上市許可的原因。

 

對於任何飲食方案，研究表明，高度的堅持對於成功減肥至關重要。為了達到理想的堅持和減肥效果，將飲食調整融入適當的體能活動方案中的重要性已被強調。對於某些患者，也需要藥物治療。對於那些在 12 個月內未從生活方式改變中獲得足夠益處或難以遵守飲食方案的患者來說，飲食-藥物組合應被視為一種有意義的工具。雖然我們還沒有從現有研究中獲得有關飲食-藥物組合的大量信息，但根據各種藥物的作用，已知一些因素是臨床醫生應該考慮的。因此，對於那些報告有強烈食物渴望的患者來說，naltrexone / bupropion可能是一種有益的選擇，對於那些與成癮或衝動控制能力下降作鬥爭的患者來說也是如此。

此外，liraglutide合併低碳水化合物飲食 (LCD) 似乎適合患有糖尿病初期或 2 型糖尿病的肥胖患者減肥，這種方法可以與metformin聯合使用，metformin可作為 GLP-1 增強劑。富含膳食纖維的飲食，例如對於 BMI > 25 kg/m² 且血糖值波動的患者，富含抗氧化劑和必需微量元素的植物性食物可能比較合適。這裡要指出的是，西方人群的膳食纖維平均攝取量（約15克/天）還不到健康建議量（28-36克/天）的一半，而第二型糖尿病或高血壓患者的攝取量甚至更低。最後，脂肪酶抑制劑orlistat與飲食調整相結合似乎是需要減少脂肪攝取的肥胖者的首選藥物，作為治療高膽固醇血症的治療措施。

 

Reference：

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2. Guerdjikova, A. I., Walsh, B., Shan, K., Halseth, A. E., Dunayevich, E., & McElroy, S. L. (2017). Concurrent improvement in both binge eating and depressive symptoms with naltrexone/bupropion therapy in overweight or obese subjects with major depressive disorder in an open-label, uncontrolled study. Advances in therapy, 34, 2307-2315.
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